心率信息登记表

欢迎填写心率信息登记表,本表旨在收集与您心率相关的健康信息,用于评估和追踪您的健康状况。请根据您的实际情况如实填写。
您的姓名
    ____________
出生日期
日期    ____________
性别
保密
联系电话
    ____________
您最近一次测量心率的时间是?
今天
昨天
过去一周内
过去一个月内
更早之前
您通常如何测量心率?
手动脉搏计数
智能手表/手环
血压计
医院/诊所设备
其他
请填写您最近一次测量的静息心率(次/分钟)
    ____________
您认为您测量的静息心率通常处于哪个范围?
低于60次/分钟
60-100次/分钟
高于100次/分钟
不确定
您是否有过心跳过快(心悸)的感觉?
从未有过
偶尔
经常
总是
您是否有过心跳过慢或漏跳的感觉?
从未有过
偶尔
经常
总是
在什么情况下您的心率会明显加快?(可多选)
运动时
情绪激动/紧张时
饮用咖啡/浓茶后
饭后
无明显诱因
您是否被诊断患有以下疾病?(可多选)
高血压
心脏病(如冠心病、心律失常)
甲状腺功能异常
糖尿病
无相关病史
您目前是否正在服用可能影响心率的药物?
不确定
如果是,请简要说明药物名称(如知道)
    ____________
您的日常运动频率是?
几乎不运动
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天运动
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
偶尔小酌
经常饮酒
您最近是否感到过度疲劳或精神压力大?
完全没有
轻微
中等
非常严重
您是否因心率问题就医或咨询过医生?
如果是,医生给出的诊断或建议是什么?
    ____________
您是否有定期监测心率的计划或习惯?
是,定期监测
否,仅偶尔关注
否,从不关注
您对自己当前的心率健康状况整体满意度如何?(1为非常不满意,5为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过此登记表获得哪些关于心率健康的建议或信息?
    ____________

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