体温信息收集表

您好，为了保障大家的健康与安全，我们需要收集您的体温信息。请如实填写以下内容，感谢您的配合。

您的姓名

____________

性别

男

女

测量日期

日期 ____________

测量时间

时 ____________

分 ____________

当前体温（单位：°C）

____________

测量方式

腋下

口腔

耳温

额温

您是否有发热症状？

是

否

您目前是否有以下不适症状？（可多选）

咳嗽

咽痛

乏力

鼻塞/流涕

肌肉酸痛

头痛

无不适

您近14天内是否有中高风险地区旅居史？

是

否

不清楚

您近14天内是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

不清楚

您所在的部门/班级

____________

您的联系方式（手机号）

____________

当前居住地址（便于必要时联系）

省份

城市

区/县

详细地址

您是否已完成新冠疫苗接种？

未接种

部分接种

已完成全程接种

已完成加强针

如有其他需要说明的健康状况，请在此备注

____________

本次信息是否由本人填写？

是

否

签名确认（承诺所填信息真实）

请在此处签名

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