重疾险信息收集表

您好,为了为您精准匹配重疾险保障方案,请如实填写以下信息。本问卷内容将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
手机号码
    ____________
您目前的身体健康状况如何?
非常健康,无任何不适
基本健康,偶有小毛病
有慢性病,需长期服药控制
有重大疾病史,已治愈
有重大疾病史,正在治疗中
您的直系亲属(父母、子女、亲兄弟姐妹)是否有以下疾病史?
恶性肿瘤(癌症)
心脑血管疾病(如心梗、脑中风)
重大器官移植或衰竭
阿尔茨海默病(老年痴呆)
糖尿病
高血压
均无上述疾病史
您是否曾因疾病或意外住院治疗?
您是否曾被诊断患有或被告知疑似患有癌症?
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您的饮酒频率是?
从不饮酒
偶尔社交性饮酒
每周1-3次
几乎每天
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您目前的职业是?
机关/事业单位人员
企业白领/管理人员
专业人士(如医生、律师)
蓝领/体力劳动者
自由职业者
退休
其他
您的个人年收入大致范围是?
10万元以下
10-20万元
20-50万元
50-100万元
100万元以上
您希望重疾险保额(一次性赔付金额)的大致范围是?
30万元以下
30-50万元
50-100万元
100-200万元
200万元以上
您更倾向于哪种保障期限?
保障至70周岁
保障至80周岁
保障终身
您是否已经拥有其他商业重疾险?
是,已有1份
是,已有2份或以上
否,完全没有
您购买重疾险的主要目的是?(单选最重要的一项)
弥补患病期间的收入损失
支付高额医疗及康复费用
作为家庭责任保障(如房贷、子女教育)
作为财富传承的一部分
您对保险产品的了解程度如何?
完全不了解,需要详细解释
略知一二,但需要专业建议
比较了解,能自主判断产品优劣
非常了解,有明确的购买计划
您希望通过哪种方式接收保险方案与咨询?
电话沟通
微信/在线沟通
电子邮件
线下面对面沟通
您对重疾险还有哪些特别的关注点或疑问?(如特定疾病保障、保费豁免、增值服务等)
    ____________
您的常用电子邮箱(用于接收方案)
    ____________
您希望我们何时与您联系?
工作日白天
工作日晚上
周末
随时均可

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