健康险信息收集表

为了为您提供更精准的健康保险方案建议,请您填写以下信息。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
您的婚姻状况是?
未婚
已婚
离异
丧偶
您目前的职业状态是?
在职
自由职业
退休
学生
待业
您的常用联系电话
    ____________
您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望通过保险解决的主要担忧是?
大病医疗费用
住院津贴补偿
意外伤害保障
身故/伤残保障
健康管理服务
您希望保障的疾病类型包括哪些?(可多选)
恶性肿瘤(癌症)
心脑血管疾病(如心梗、脑中风)
重大器官移植
终末期肾病(尿毒症)
严重慢性疾病(如糖尿病并发症)
其他
您是否有社会基本医疗保险(如城镇职工医保、城乡居民医保)?
没有
您是否曾经购买过商业健康保险(如重疾险、医疗险)?
是,目前仍在保障期内
是,但已失效
从未购买过
您计划为谁投保?
仅为自己
为配偶
为子女
为父母
为自己和配偶
为全家
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您每周进行规律体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否曾被确诊患有以下慢性疾病?(如高血压、糖尿病、冠心病等)
若上一题选择“是”,请简要说明具体疾病名称及确诊时间
    ____________
您近两年内是否曾住院或接受过手术?
若上一题选择“是”,请简要说明住院/手术原因及时间
    ____________
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)中,是否有人在60岁前被诊断出重大疾病(如癌症、心脏病等)?
不清楚
您期望的重疾险保额范围大概是?
20万以下
20-50万
50-100万
100万以上
您期望的年度医疗险保额范围大概是?
100万以下
100-300万
300-600万
600万以上
您能接受的年缴保费预算大致是多少?
3000元以下
3000-8000元
8000-15000元
15000元以上
您更倾向于哪种缴费方式?
一次性缴清
按年缴费
按月缴费
您对保险产品的品牌是否有特定偏好?
偏好知名大公司
偏好高性价比产品,不限公司
没有特别偏好
您是否希望保险包含海外就医或高端私立医院的保障?
视情况而定
您是否了解并接受保险产品中的“等待期”和“免赔额”等条款?
非常了解并接受
大致了解
不太了解,需要解释
您对健康保险还有哪些特别关注的问题或要求?
    ____________
您希望通过何种方式接收保险方案?
电话沟通
微信/在线沟通
电子邮件
线下见面
您的电子邮箱地址(用于接收方案)
    ____________

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