退学信息收集表

为更好地了解您的情况并提供后续支持,请如实填写以下信息。
学生姓名
    ____________
学号
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
所在院系
    ____________
专业班级
    ____________
目前就读年级
大一
大二
大三
大四
研究生一年级
研究生二年级及以上
退学类型
自愿退学
学业原因退学
身体原因退学
家庭原因退学
其他
拟退学日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
电子邮箱
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您申请退学的主要原因是什么?(可多选)
学业压力大,难以跟上进度
对所学专业不感兴趣
家庭经济困难
个人健康问题
希望工作或创业
计划出国或转学
家庭原因
其他
请详细说明您申请退学的具体原因:
    ____________
您是否与辅导员或导师沟通过退学意向?
是,已详细沟通
是,但未深入沟通
否,尚未沟通
沟通的时间与主要内容是什么?
    ____________
您未来的主要计划是什么?
就业
创业
重新参加高考
出国留学
参加职业培训
暂无明确计划
其他
请简述您未来的具体规划(如已确定工作单位、创业方向等):
    ____________
您是否了解退学后的学籍、档案等相关手续办理流程?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您是否需要学校提供关于退学手续、就业指导或心理疏导方面的帮助?
是,需要手续指导
是,需要就业指导
是,需要心理疏导
是,都需要
否,暂时不需要
您对学校在您就读期间提供的教学、管理、服务等方面的总体评价是?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对学校或院系有何意见或建议?
    ____________
请上传您的身份证复印件(正面)
【选择文件】(5MB以内)
请上传学生证复印件
【选择文件】(5MB以内)
您是否已结清在校期间的所有费用(学费、住宿费等)?
是,已全部结清
否,尚未结清
若未结清,请说明具体情况及预计结清时间:
    ____________
其他需要说明的情况:
    ____________
本人确认以上所填信息真实无误,并自愿申请退学。 学生签名:
请在此处签名
填表日期
日期    ____________

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