幼儿园信息收集表

尊敬的家长，您好！为了能更好地了解孩子，并为孩子提供更适宜的照护与教育，请您协助填写此信息收集表。所有信息仅用于园所内部管理，我们将严格保密。

幼儿姓名

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幼儿性别

男孩

女孩

幼儿出生日期

日期 ____________

幼儿身份证号码

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幼儿家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

幼儿是否为独生子女

是

否

幼儿主要由谁照顾

父母

祖父母/外祖父母

保姆/其他亲属

其他

父亲姓名

____________

父亲联系电话

____________

父亲工作单位

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母亲姓名

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母亲联系电话

____________

母亲工作单位

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紧急联系人姓名（除父母外）

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紧急联系人电话

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紧急联系人与幼儿的关系

祖父母/外祖父母

其他亲属

邻居

朋友

其他

幼儿是否有食物过敏史

是

否

如有，请具体说明过敏食物

____________

幼儿是否有药物过敏史

是

否

如有，请具体说明过敏药物

____________

幼儿是否有其他特殊病史（如哮喘、癫痫等）

是

否

如有，请具体说明

____________

幼儿是否已完成国家规定的基础免疫接种

是

否

部分完成

幼儿是否有特殊的饮食习惯（如素食、清真等）

无

有，请说明

如有特殊饮食习惯，请具体说明

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幼儿午睡习惯如何

规律，每日固定时间

不规律，看情况

基本不午睡

幼儿在家中的如厕情况

能完全自理

需要少量帮助

需要较多帮助

使用尿不湿

幼儿的个性特点偏向于

活泼好动

安静内向

介于两者之间

幼儿是否曾上过托班或早教机构

是

否

幼儿有哪些特别的兴趣爱好

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您最希望孩子在幼儿园获得哪些方面的发展

良好的生活习惯

社交能力与同伴交往

语言表达能力

认知与探索能力

艺术兴趣培养

运动能力发展

其他

您对孩子是否有其他需要我们特别关注的事项

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