初中学生信息备案表

为完善学生档案管理,请根据实际情况填写以下信息。提交的信息将严格保密。
学生姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
身份证号码
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地
    ____________
监护人1姓名
    ____________
监护人1与学生的关系
    ____________
监护人1联系电话
    ____________
监护人1工作单位
    ____________
监护人2姓名
    ____________
监护人2与学生的关系
    ____________
监护人2联系电话
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监护人2工作单位
    ____________
家庭主要经济来源
务农
务工
经商
公职人员
其他
是否为留守儿童
是否为单亲家庭
是否为享受国家资助政策的学生
学生健康状况
健康
有慢性病史(请说明)
有过敏史(请说明)
有残疾(请说明)
其他
既往病史或特殊健康状况说明
    ____________
是否有药物或食物过敏
有(请说明)
过敏物说明
    ____________
毕业小学名称
    ____________
入学方式
就近入学
政策照顾入学
其他
就读年级
初一
初二
初三
所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
学籍状态
在读
休学
退学
转出
其他
是否在校住宿
是否乘坐校车
班主任姓名
    ____________
班主任联系电话
    ____________

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