违纪信息收集表

为规范管理，现对违纪情况进行信息收集。请根据实际情况如实填写。

违纪发生日期

日期 ____________

违纪发生时间

时 ____________

分 ____________

违纪发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

违纪主体类型

学生

教职工

其他

违纪主体姓名

____________

违纪主体学号/工号

____________

违纪类型（可多选）

迟到/早退

旷课/旷工

扰乱秩序

不诚信行为

违规使用设备/网络

破坏公物

打架斗殴

其他

请简要描述具体违纪事实

____________

现场目击者（姓名/联系方式）

____________

处理人员（姓名/职务）

____________

当前处理状态

已口头警告

已书面警告

已通报批评

已记过/处分

待处理

初步处理日期

日期 ____________

初步处理意见

____________

违纪主体是否承认

是

否

部分承认

违纪主体陈述或申辩意见

____________

请上传相关证据材料（如照片、文件等）

【选择文件】(5MB以内)

后续处理建议

____________

是否需要上报上级部门

是

否

信息记录人

班主任/辅导员

部门主管

安保人员

其他

记录人联系方式

____________

信息记录日期

日期 ____________

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