社保卡登记表

请根据您的实际情况填写以下信息,以便为您办理社保卡。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
人员类别
在职职工
灵活就业人员
城乡居民
退休人员
其他
参保状态
首次参保
续保
停保
转移接续
参保地区
北京
上海
广州
深圳
其他
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户口性质
城镇
农村
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
文化程度
博士
硕士
本科
大专
高中/中专/技校
初中
小学及以下
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
工作单位名称
    ____________
单位社保编号
    ____________
个人社保编号
    ____________
参保项目
养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
住房公积金
希望办理的社保卡功能(可多选)
医保结算
金融功能
身份凭证
信息查询
其他
领卡方式
邮寄到付
网点自取
邮寄地址(如选择邮寄)
省份
城市
区/县
详细地址
是否有照片可用于制卡
是,请见附件
否,需要现场采集
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传符合要求的证件照(如已选择有照片)
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
电子邮箱
    ____________
申请人签名
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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