燃气缴费备案表
为规范燃气缴费管理，保障用户权益，请如实填写以下备案信息。
户主姓名
____________
证件类型
居民身份证
护照
军官证
其他
证件号码
____________
联系电话
____________
用气地址
省份
城市
区/县
详细地址
燃气表号
____________
燃气表类型
IC卡表
远传表
普通机械表
其他
缴费主体
户主本人
房屋承租人
亲属
其他
缴费人姓名（如与户主不同）
____________
缴费人联系电话
____________
主要缴费方式
银行代扣
线上支付
营业厅柜台
自助终端
其他
首选缴费渠道（如选择银行代扣或线上支付）
工商银行
建设银行
支付宝
微信支付
其他
代扣银行卡号/支付账户
____________
是否接收电子账单
是，接收短信
是，接收电子邮件
否，仅需纸质账单
电子邮箱（如需接收电子账单）
____________
用气性质
居民生活用气
商业用气
工业用气
其他
房屋类型
普通住宅
公寓
别墅
商铺
厂房
是否出租
是
否
租户姓名（如房屋出租）
____________
租户联系电话（如房屋出租）
____________
是否申请阶梯气价
是
否
不了解
家庭成员人数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
主要用气设备
燃气灶
燃气热水器
燃气壁挂炉
燃气空调
其他
希望接收哪些燃气服务通知
停气通知
安全检查提醒
气费账单
优惠政策
安全用气知识
其他
是否同意燃气公司进行定期入户安全检查
是
否
户主/缴费人签名（请在此处填写姓名）
____________
备案日期
日期 ____________
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