股票信息备案表
为完善公司股东信息管理，请如实填写以下内容，感谢您的配合。
股东姓名
____________
证件类型
居民身份证
护照
军官证
其他
证件号码
____________
联系电话
____________
通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
电子邮箱
____________
您持有本公司股票的性质
流通股
限售股
其他
持股数量（股）
____________
首次持股日期
日期 ____________
股票来源
一级市场认购
二级市场购入
股权激励
继承/赠与
其他
证券账户号码
____________
托管券商名称
____________
是否为控股股东或实际控制人
是
否
是否担任公司董事、监事或高级管理人员
是
否
近一年内持股数量是否有重大变动（增减超过5%）
是
否
如有变动，请填写最近一次变动日期
日期 ____________
是否已签署《持股承诺书》等相关文件
是
否
承诺书签署日期
日期 ____________
是否同意接收公司定期报告及公告
是
同意通过电子邮件接收
同意通过邮寄方式接收
暂不需要
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
请上传有效身份证件（正面）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传有效身份证件（反面）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传证券账户卡或对账单截图
【选择文件】(5MB以内)
本人声明：以上所填信息均真实、准确、完整，并愿意承担因信息不实所产生的一切法律责任。
请在此处签名
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