保险信息收集表

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您的姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
电子邮箱
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您希望通过本次咨询了解哪种类型的保险?
人寿保险
健康/医疗保险
意外伤害保险
财产保险(如车险、家财险)
养老保险/年金
其他
您希望保险主要保障哪些方面?(可多选)
个人健康
家庭经济支柱收入保障
子女教育金
个人/家庭财产安全
退休养老规划
财富传承
其他
您目前的职业是?
企业职员
公务员/事业单位
自由职业者
企业主/个体户
学生
退休
其他
您的年收入大致范围是?
10万元以下
10-20万元
20-50万元
50-100万元
100万元以上
您是否有社保(基本医疗保险)?
您目前是否持有任何商业保险?
有,且保障充足
有,但保障不足
没有
若已持有商业保险,是哪些类型?(可多选)
重疾险
医疗险
意外险
寿险
年金/养老险
车险
家财险
其他
您是否有吸烟习惯?
是,经常吸烟
偶尔吸烟
已戒烟
从不吸烟
您是否有定期体检的习惯?
每年一次
每两年一次
不定期,感觉不适才去
很少体检
您是否曾被诊断患有以下慢性疾病或重大疾病?(如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等)
不清楚
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)是否有重大疾病史?
不清楚
您是否有计划在未来一年内进行高风险运动或前往高风险地区?
您计划每年用于商业保险的预算大致是多少?
5000元以下
5000-1万元
1-3万元
3-5万元
5万元以上
您更倾向于哪种缴费方式?
趸交(一次性付清)
年缴
月缴
您对保险产品的品牌偏好是?
知名大型保险公司
中外合资保险公司
新兴互联网保险公司
没有特别偏好,看重产品本身
请评价您目前对保险知识的了解程度(1为完全不了解,5为非常了解)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过何种渠道获取保险咨询与服务?
保险代理人
银行客户经理
互联网保险平台
保险公司官方客服
独立保险经纪/顾问
您目前最关心的保险问题或希望得到的保障是什么?
    ____________
请留下您的其他要求或备注(如有)
    ____________

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