帮扶需求收集表

您好!为了更精准地为您提供帮助和支持,请填写此需求收集表。您的信息将严格保密,仅用于帮扶工作的规划与实施。感谢您的配合!
您的姓名
    ____________
您的性别
不愿透露
您的出生日期
日期    ____________
您的联系电话
    ____________
您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前的主要身份是?
在校学生
在职人员
待业/求职中
退休人员
其他
您目前最需要哪方面的帮扶?
经济援助
就业/职业发展
教育/技能培训
医疗健康
心理疏导
法律援助
生活照料
其他
在就业/职业发展方面,您具体需要哪些帮助?(可多选)
求职信息推荐
简历修改指导
面试技巧培训
职业技能培训
创业指导与支持
职业规划咨询
其他
在教育/技能培训方面,您希望获得哪些支持?(可多选)
学历提升
语言学习(如英语)
计算机技能
职业技能证书
兴趣爱好课程
其他
您目前的经济状况如何?
非常困难,难以维持基本生活
比较困难,生活压力较大
一般,收支基本平衡
尚可,有一定结余
请简要描述您当前面临的主要困难或挑战。
    ____________
您希望帮扶的形式是?
一次性资金/物资援助
长期结对帮扶
提供培训或学习机会
提供咨询或指导服务
介绍社会资源
其他
您期望的帮扶周期是?
短期(3个月以内)
中期(3-12个月)
长期(1年以上)
视具体情况而定
您希望通过哪些渠道接收帮扶信息或服务?(可多选)
电话联系
短信通知
电子邮件
微信/QQ等社交软件
社区/街道工作人员上门
参加线下活动
其他
请提供一位紧急联系人的姓名及电话。
    ____________
您是否愿意接受后续的跟进回访?
愿意
不愿意
视情况而定
对于帮扶工作,您还有哪些具体的建议或期望?
    ____________
您本次填写的信息是否真实、完整?
是,信息真实完整
否,部分信息不便透露
本次需求填写的日期
日期    ____________

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