特种许可收集表
本表旨在系统收集申请特种许可所需的各项信息，请根据实际情况如实填写，以确保申请流程顺利推进。
申请单位全称
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统一社会信用代码
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单位注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人姓名
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法定代表人联系电话
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本次申请的特种许可类型
特种设备使用
危险化学品经营
放射源使用
建筑施工特种作业
爆破作业
其他
若选择“其他”，请具体说明
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本次许可涉及的具体设备/物品/作业名称
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设备/物品的型号/规格
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设备/物品的唯一识别码（如注册代码、序列号）
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设备/物品的制造日期或购入日期
日期 ____________
设备/物品目前的状态
全新
在用
停用
待检
报废
最近一次定期检验/检测日期
日期 ____________
检验/检测机构名称
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特种作业/操作人员姓名
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特种作业/操作人员身份证号码
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特种作业/操作证书编号
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证书发证日期
日期 ____________
证书有效截止日期
日期 ____________
发证机关
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现场安全负责人姓名
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现场安全负责人联系电话
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是否已制定相关安全管理制度和操作规程
是
否
正在制定中
是否已配备必要的安全防护设施和应急救援器材
是
否
部分配备
请上传《特种设备使用登记表》或相关申请表（盖章扫描件）
【选择文件】(5MB以内)
请上传特种作业人员证书扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传设备/物品的产品合格证或制造许可证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传最近一次定期检验/检测报告
【选择文件】(5MB以内)
请上传安全管理制度及应急预案文件
【选择文件】(5MB以内)
申请许可的预计使用/作业地点
本单位厂区内
指定项目工地
客户指定地点
其他
若选择“其他”或需指定详细地址，请填写
省份
城市
区/县
详细地址
预计开始使用/作业日期
日期 ____________
本次申请的简要说明或特殊需求
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