兽药经营备案表
本表用于兽药经营企业的备案登记，请根据实际情况如实填写。
企业名称
____________
统一社会信用代码
____________
企业类型
有限责任公司
股份有限公司
个人独资企业
合伙企业
个体工商户
其他
经营场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人（负责人）姓名
____________
法定代表人（负责人）联系电话
____________
企业联系人姓名
____________
企业联系人电话
____________
是否具有兽药经营许可证
是
否
兽药经营许可证发证日期
日期 ____________
兽药经营许可证编号
____________
经营兽药范围
兽用生物制品
兽用化学药品
兽用中兽药
兽用原料药
兽用诊断制品
兽用医疗器械
其他
仓库面积（平方米）
50以下
50-100
100-200
200-500
500以上
是否配备冷藏、冷冻设备
是
否
是否具备兽药质量管理制度
是
否
是否建立购销记录制度
是
否
质量负责人是否具有兽药相关专业学历或职称
是
否
质量负责人姓名
____________
质量负责人联系电话
____________
营业人员是否经过兽药知识培训
是
否
最近一次培训日期
日期 ____________
是否使用兽药经营管理系统
是
否
系统名称（如使用）
____________
上年度兽药销售额（万元）
____________
主要销售对象
养殖场/户
兽药经销商
宠物医院/诊所
其他
主要供货商（列举1-3家）
____________
经营场所产权情况（自有/租赁）
____________
租赁合同到期日（如租赁）
日期 ____________
请上传兽药经营许可证副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人（负责人）身份证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所产权或租赁证明扫描件
【选择文件】(5MB以内)
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