检验检疫登记表
为保障公共卫生安全，请如实填写以下信息。
企业/个人名称
____________
统一社会信用代码/身份证号
____________
注册/居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人/负责人姓名
____________
联系电话
____________
登记主体类型
企业
个体工商户
农民专业合作社
个人
其他
主要业务范围
食品生产加工
食品销售
餐饮服务
农产品种植
畜禽养殖
进出口贸易
其他
涉及的主要产品类别（可多选）
肉类及肉制品
水产品
乳制品
果蔬
粮食
饲料
其他
主要生产/经营场所地址（如与注册地址不同请填写）
____________
是否已取得相关许可证/备案
是
否
办理中
许可证/备案号（如有）
____________
许可证有效期至
日期 ____________
是否有自有检验室或委托检验
自有检验室
委托第三方检验
无
委托检验机构名称（如委托）
____________
近一年内是否接受过监管部门检查
是
否
最近一次检查日期
日期 ____________
检查结果
合格
基本合格，需整改
不合格
主要质量安全负责人姓名
____________
质量安全负责人联系电话
____________
是否建立并执行产品追溯制度
是
否
建设中
是否建立产品召回制度
是
否
近三年是否发生过质量安全事件
是
否
事件简要描述及处理结果（如有）
____________
产品是否涉及出口
是
否
主要出口国家/地区（如有）
____________
是否了解并遵守检验检疫相关法律法规
非常了解
基本了解
了解一些
不了解
希望获取哪方面的检验检疫政策或技术指导
____________
请上传营业执照/身份证明扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关许可证/备案证明扫描件
【选择文件】(5MB以内)
承诺人签字（承诺所填信息真实有效）
请在此处签名
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