证照年检备案表
欢迎填写证照年检备案表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们高效完成年检备案流程。
单位/企业名称
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统一社会信用代码
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法定代表人姓名
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法定代表人身份证号码
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经办人姓名
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经办人联系电话
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本次年检的证照类型
营业执照
食品经营许可证
卫生许可证
特种行业许可证
安全生产许可证
其他
证照编号
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证照发证日期
日期 ____________
证照有效期限至
日期 ____________
本次年检是否涉及证照变更
是
否
企业是否正常经营
是
否
已停业/注销
本年度是否存在以下情况（可多选）
地址变更
经营范围变更
法定代表人变更
股权结构变更
行政处罚记录
无上述情况
主要经营/业务范围
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上一年度是否依法完成年报公示
是
否
不适用
是否已缴清相关税费
是
否
部分缴纳
经营/注册地址
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请上传证照正本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人身份证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经办人身份证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
是否有需要说明的其他情况
有
无
本次年检申报日期
日期 ____________
法定代表人/负责人电子签名
请在此处签名
备案联系人
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备案联系电话
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备案材料寄送地址
省份
城市
区/县
详细地址
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