绩效申诉备案表

尊敬的同事:您好!我们已收到您的绩效申诉请求。为确保申诉流程的规范性与申诉信息的完整性,请您认真填写此备案表。所有信息将被严格保密,并作为后续申诉处理的重要依据。感谢您的配合。
您的姓名
    ____________
所属部门
    ____________
您的工号
    ____________
您要申诉的绩效周期
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
年度
其他
申诉的绩效结果发布日期
日期    ____________
本次申诉主要针对的考核项目是?
工作业绩
工作能力
工作态度
团队合作
其他
请简要说明您对考核结果不认可的具体方面(例如:某项任务评分、某条评语等)
    ____________
您认为该考核结果与事实不符的具体依据是什么?(请提供数据、邮件、文件等可查证的线索)
    ____________
在考核周期内,您认为有哪些客观因素影响了您的绩效表现?
项目资源不足
跨部门协作不畅
市场环境变化
个人健康原因
家庭突发状况
其他
请详细描述上述客观因素的具体影响过程
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在考核结果沟通时,您是否与您的直属上级进行过初步沟通?
是,已沟通但未达成一致
是,沟通后部分问题已解决
否,尚未沟通
其他
如已沟通,请简述沟通的时间、地点、主要内容及结果
    ____________
您希望通过本次申诉达成的核心诉求是?
修正绩效评分与等级
修改考核评语
重新进行绩效评估
明确未来改进方向与支持
其他
请详细阐述您提出上述诉求的理由与期望
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为支持您的申诉,您目前已准备了哪些证明材料?(可多选)
工作成果文件/报告
邮件/聊天记录
项目计划与完成情况对比
同事/客户的正面反馈
其他相关数据报表
尚未准备
请上传您认为最重要的申诉证明材料(建议为PDF或图片格式,单个文件不超过10MB)
【选择文件】(5MB以内)
您是否愿意在申诉处理过程中,与相关人员(如HR、上级的上级)进行面对面沟通?
愿意
可以考虑
不愿意
视情况而定
您期望的申诉处理反馈时限是多久?(例如:3个工作日、1周等)
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您是否了解并同意公司关于绩效申诉的相关流程与保密规定?
是,完全了解并同意
基本了解
不完全了解,希望得到解释
您的联系电话
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您的企业邮箱
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本次申诉表填写日期
日期    ____________
本人承诺以上所填信息均属实,并愿承担因信息不实所引发的一切责任。请签名确认。
请在此处签名

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