安全隐患排查收集表

为及时发现并消除潜在安全隐患,保障生产与工作环境安全,请您协助完成本次隐患排查信息收集。
您所在的部门/区域是?
生产车间
仓储物流
办公区域
公共区域(如食堂、楼道)
其他
本次排查发现的安全隐患类型属于?
消防安全隐患(如消防设施、通道)
电气安全隐患(如线路、设备)
机械设备安全隐患
化学品存储与使用隐患
作业环境隐患(如照明、通风、地面)
人员行为安全隐患
其他
请具体描述您发现的安全隐患(时间、地点、具体情况)
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该隐患可能导致的后果严重程度如何?
轻微,可能造成财产轻微损失或轻微伤害
一般,可能造成财产损失或需医疗处理的伤害
严重,可能导致重大财产损失、重伤或生产中断
非常严重,可能导致人员死亡、重大财产损失或环境灾难
该隐患发生的可能性有多大?
极不可能
可能性较低
可能性中等
可能性较高
极有可能
您认为导致该隐患的主要原因可能有哪些?(可多选)
设备老化或故障
安全防护装置缺失或失效
操作规程不完善或未遵守
安全意识不足或培训不到位
管理监督不到位
环境因素(如温度、湿度)
其他
您是否已采取临时控制措施?如是,请描述
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该隐患是否已上报?
若已上报,请填写接收人或部门
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隐患发现日期
日期    ____________
您建议的整改期限是?
立即整改(24小时内)
短期整改(1周内)
中期整改(1个月内)
长期整改(需制定专项计划)
您对彻底消除此隐患的具体建议或整改方案
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请上传隐患现场照片(最多3张)
【选择文件】(5MB以内)
您认为本区域当前的安全管理整体状况如何?
非常安全,管理到位
比较安全,有少量待改进之处
一般,存在明显需改进的地方
较差,安全隐患较多
非常差,存在严重管理漏洞
您对公司的安全管理工作有何其他意见或建议?
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您的姓名(选填)
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您的联系方式(选填,用于必要时沟通核实)
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