活动紧急联系人备案表
为确保活动安全有序进行，请填写紧急联系人信息，以便在紧急情况下能及时联系。感谢您的配合！
活动名称
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活动日期
日期 ____________
活动开始时间
时 ____________
分 ____________
活动举办地点
省份
城市
区/县
详细地址
活动负责人姓名
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活动负责人联系电话
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紧急联系人姓名
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紧急联系人与活动负责人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
其他
紧急联系人联系电话
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紧急联系人备用联系电话
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紧急联系人常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人是否知晓并同意担任此角色
是
否
活动主要参与人员（可简述，如：学生、员工、社会公众等）
____________
活动预计参与人数规模
50人以下
50-200人
200-500人
500-1000人
1000人以上
本次活动可能涉及的主要风险类型（可多选）
人员意外伤害
突发疾病
火灾
设备故障
天气突变
秩序混乱
其他
现场是否配备专业医疗人员或急救箱
是，有专业医护人员
是，仅配备急救箱
否
现场医疗支持单位/人员联系方式（如有）
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就近医院名称
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就近医院联系电话
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就近派出所名称
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就近派出所联系电话
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是否已为活动购买相关保险
是
否
正在办理中
保险公司及保单号（如已购买）
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活动主办单位/部门
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备案提交人姓名
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备案提交日期
日期 ____________
活动负责人签名确认
请在此处签名
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