活动过敏信息收集表

为确保您在活动期间的健康与安全,请如实填写以下过敏信息。所有信息将严格保密,仅用于紧急医疗救助。
您是否有已知的过敏史?
不确定
您对以下哪些食物或成分过敏?(可多选)
花生
坚果(如杏仁、核桃)
牛奶/乳制品
鸡蛋
海鲜(鱼、虾、蟹等)
小麦/麸质
大豆
贝类
水果(如芒果、菠萝)
其他
若选择“其他”食物过敏,请具体说明
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您对以下哪些药物过敏?(可多选)
青霉素类抗生素
头孢类抗生素
阿司匹林
非甾体抗炎药(如布洛芬)
磺胺类药物
麻醉剂
造影剂
其他
若选择“其他”药物过敏,请具体说明
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您是否有以下环境或接触性过敏?(可多选)
花粉(春季/秋季)
尘螨
动物毛发(猫、狗等)
霉菌
昆虫叮咬(蜜蜂、黄蜂等)
乳胶
金属(如镍)
其他
若选择“其他”环境过敏,请具体说明
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您是否曾因过敏反应接受过紧急医疗处理(如使用肾上腺素笔、送医急救)?
请描述您最严重的一次过敏反应症状(如呼吸困难、皮疹、肿胀、休克等)
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您目前是否随身携带应急药物(如肾上腺素笔、抗组胺药、吸入剂)?
是,并会随身携带
是,但可能不会携带
请列出您携带的应急药物名称及用法(如:肾上腺素笔,大腿外侧肌肉注射)
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在活动期间,您是否需要我们为您特别准备无过敏原的餐食?
是,需要严格避免过敏原
是,但可以接受轻度交叉接触
否,我会自行安排
如需特殊餐食,请详细说明需要避免的食材
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您是否对活动场地(如草地、泳池氯气、特定植物)有已知的过敏或不适?
不确定
若对活动场所有过敏或不适,请具体说明
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在紧急情况下,我们是否可以协助您使用自带的应急药物?
是,可以
否,请仅联系我的紧急联系人
视情况而定,需提前沟通
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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您是否还有其他需要我们注意的健康状况或过敏相关信息?
请补充任何其他重要的健康或过敏信息
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您是否授权活动组织方在必要时,为医疗救助目的向医护人员共享您的过敏信息?
是,我授权
否,我拒绝

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