学生籍贯信息备案表
为完善学生档案信息，请如实填写以下内容，所有信息将严格保密。
学生姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
学号
____________
所属院系
文学院
理学院
工学院
医学院
商学院
法学院
艺术学院
其他
专业班级
____________
户口类型
城镇户口
农村户口
籍贯所在地（省/市/区县）
省份
城市
区/县
详细地址
籍贯详细地址（具体到乡镇/街道）
____________
是否为少数民族
是
否
若是少数民族，请填写具体民族
____________
家庭现居住地是否与籍贯地一致
是
否
家庭现居住地址（如不一致）
省份
城市
区/县
详细地址
父亲姓名
____________
父亲联系电话
____________
母亲姓名
____________
母亲联系电话
____________
是否为独生子女
是
否
家庭主要经济来源
务农
务工
经商
工资收入
其他
家庭年收入大致范围（万元）
____________
是否申请过国家或学校助学金
是
否
申请过何种助学金
____________
高中毕业学校名称
____________
高中学校所在地
省份
城市
区/县
详细地址
高中就读类型
普通高中
职业高中
重点高中
其他
高考时是否为异地考生
是
否
高考报名所在地（如为异地考生）
省份
城市
区/县
详细地址
入学后是否迁移了户口至学校
是
否
其他需要补充说明的籍贯或家庭情况
____________
本人确认以上信息真实有效
请在此处签名
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