紧急联系方式收集表
为了在紧急情况下能及时与您或您的紧急联系人取得联系，请填写以下信息。所有信息将被严格保密。请确保信息的准确性。
您的姓名
____________
您与填写人的关系
本人
家属
监护人
其他
您的手机号码
____________
该手机号码是否常用
是，常用
否，备用
备用手机号码（可选）
____________
电子邮箱
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
常住地址类型
家庭住址
工作地址
学校地址
其他
紧急联系人1姓名
____________
紧急联系人1与您的关系
____________
紧急联系人1手机号码
____________
紧急联系人1是否知晓并同意作为您的紧急联系人
是
否
不确定
紧急联系人2姓名
____________
紧急联系人2与您的关系
____________
紧急联系人2手机号码
____________
紧急联系人2是否知晓并同意作为您的紧急联系人
是
否
不确定
您更倾向于哪种紧急联络方式
电话优先
短信优先
微信/其他即时通讯工具
均可
在非工作时间（如下班后、周末），哪种联系方式最有效
手机
家庭电话
微信/其他即时通讯工具
电子邮件
不确定
家庭固定电话（可选）
____________
您是否有需要特别说明的健康状况或过敏史（此信息仅用于紧急医疗救助）
是，有
否，无
不便透露
如有，请简要说明（例如：严重过敏史、慢性疾病、需长期服用的药物等）
____________
您是否授权在紧急情况下，将您的联系方式提供给必要的第三方（如医疗机构、救援机构）
完全授权
仅限紧急联系人
不授权
需视情况而定
本次信息填写日期
日期 ____________
您希望我们多久与您核对一次联系信息的有效性
每半年
每年
每两年
仅在信息变更时通知
不需要定期核对
信息变更通知邮箱或手机号（用于接收信息核对或变更提醒）
____________
其他需要补充的紧急联系说明（可选）
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