学生参保信息登记表
为保障您在校期间的健康权益，请如实填写以下参保信息，以便我们为您办理相关手续。
学生姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
学号
____________
所在学院
文学院
理学院
工学院
医学院
商学院
法学院
艺术学院
其他
年级
大一
大二
大三
大四
研究生一年级
研究生二年级
研究生三年级及以上
专业班级
____________
联系电话
____________
家庭住址（用于联系）
省份
城市
区/县
详细地址
您是否已参加户籍地城乡居民基本医疗保险？
是
否
您本次申请参加的是？
大学生城乡居民基本医疗保险
商业补充医疗保险
两者都参加
参保类型
新生首次参保
在校生续保
因学籍变动重新参保
监护人姓名（未满18周岁需填写）
____________
监护人联系电话
____________
是否有重大疾病史或慢性病史？
是
否
若有，请简要说明（疾病名称及确诊时间）
____________
是否有药物或食物过敏史？
是
否
若有，请说明过敏原
____________
血型
A型
B型
AB型
O型
Rh阴性
不清楚
身高 (cm)
____________
体重 (kg)
____________
您希望通过何种方式接收参保及报销相关通知？
学校官方APP/网站
班级群通知
短信
电子邮件
接收通知的手机号码/邮箱（若与上方联系电话不同请填写）
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传学生证或校园卡照片
【选择文件】(5MB以内)
您是否已仔细阅读并同意《大学生参保须知》？
是，已阅读并同意
否，尚未阅读
请在此处签名确认信息真实有效
请在此处签名
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