学生信息保密备案表
本表用于收集学生基本信息，所有数据将严格保密，仅用于内部备案管理。
学生姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
所在班级
____________
学籍状态
在读
休学
毕业
退学
学籍号
____________
身份证号码
____________
民族
____________
户籍所在地
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
监护人1姓名
____________
监护人1联系电话
____________
监护人1与本人关系
____________
监护人2姓名
____________
监护人2联系电话
____________
监护人2与本人关系
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健康状况
良好
一般
有慢性病史（请说明）
有特殊病史（请说明）
既往病史说明（如无请填“无”）
____________
是否有药物或食物过敏史
是
否
过敏史详情（如无请填“无”）
____________
是否享受国家资助政策
是
否
享受的资助政策名称
____________
是否住校
是
否
宿舍号（不住校请填“无”）
____________
班主任姓名
____________
班主任联系电话
____________
是否曾担任学生干部
是
否
曾担任职务
____________
是否有特长或获奖情况
是
否
特长或获奖情况简述
____________
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【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
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