学生信息授权登记表

为保障您的权益,请根据实际情况填写以下信息,我们将严格保密。本授权表将用于学校相关事务办理。
学生姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
学号
    ____________
所属年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
大学一年级
大学二年级
大学三年级
大学四年级
研究生及以上
所属院系/班级
请根据实际情况选择或填写
专业/主修方向
    ____________
联系电话
    ____________
电子邮箱
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
监护人姓名
    ____________
监护人联系电话
    ____________
与监护人关系
父亲
母亲
祖父
祖母
其他亲属
其他
本次授权主要用于以下哪些方面?
学籍信息管理与核实
奖助学金申请与发放
校园活动报名与参与
成绩查询与证明开具
医疗急救联系
其他事务办理
您授权学校在以下哪些情况下可使用您的信息?
紧急情况通知监护人
校内评优评先
参与学术研究(匿名化处理)
配合上级教育部门统计
办理校园一卡通等校内业务
其他(请说明)
信息授权有效期
本学年
直至毕业
长期有效
其他(请说明)
是否同意学校将您的非敏感信息(如获奖情况、活动照片)用于校内宣传?
同意
不同意
需事先征得本人同意
如对信息使用有特殊说明,请在此填写
    ____________
授权日期
日期    ____________
学生签名(确认信息真实并同意授权)
请在此处签名
监护人签名(如学生未成年)
请在此处签名
请上传学生证或身份证扫描件(用于信息核对)
【选择文件】(5MB以内)
其他紧急联系人姓名及电话
    ____________
健康状况(是否有需要学校特别注意的病史或过敏史)
有(请说明)
如有特殊健康状况,请简要说明
    ____________

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