学籍注销信息收集表

为规范办理学籍注销手续,请根据您的实际情况填写本表。所有信息将严格保密,仅用于学籍管理。
学生姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
学号
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所在院系
文学院
理学院
工学院
商学院
医学院
法学院
艺术学院
其他
当前年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级及以上
申请注销学籍的主要原因
个人原因退学
转学至其他学校
出国留学
健康原因
家庭原因
学业原因(如退学警告后未达标)
其他
计划离校日期
日期    ____________
本人联系电话
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电子邮箱
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家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
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是否已结清在校期间所有费用(学费、住宿费等)?
是,已全部结清
否,尚有部分未结清
是否已归还所借图书、实验器材等学校财物?
是,已全部归还
否,尚有物品未归还
是否已办理宿舍退宿手续?
不适用(未住校)
学生证、校园卡等证件是否已交回?
是,已全部交回
否,部分或全部未交回
若未结清费用或未归还物品,请简要说明情况及预计处理时间
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您希望以何种方式接收学籍注销证明及相关材料?
电子版发送至邮箱
纸质版邮寄至家庭地址
由家人代领
本人到校领取
对于学校教育教学或管理服务,您是否有任何意见或建议?
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请上传本人手持身份证的照片(用于身份核验)
【选择文件】(5MB以内)
请上传家长/监护人知情同意书(如适用)
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名(确认以上信息真实无误)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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