学籍年度审核信息收集表

为完成本学年的学籍审核工作,请如实填写以下信息。所有数据仅用于学籍管理,我们将对您的信息严格保密。
学生姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
学号
    ____________
当前所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
高一
高二
高三
当前所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
家长或监护人姓名
    ____________
家长或监护人联系电话
    ____________
本学年是否转学或休学
是,曾转学
是,曾休学
当前健康状况
良好
一般
有需关注的健康问题
本学年主要住宿方式
住家
学校宿舍
校外租房
本学年参与的主要课外活动(可多选)
学科竞赛
体育社团
艺术社团
志愿服务
学生会工作
未参与
请对本学年的学习适应程度进行评分(1分表示非常不适应,5分表示非常适应)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本学年是否有获得校级及以上奖励
本学年是否有违纪记录
请简述本学年最大的收获或成长
    ____________
对未来一学年的主要学业目标是否明确
非常明确
比较明确
不太明确
不明确
希望学校在哪些方面提供更多支持?
    ____________
家庭联系方式(电话/地址)在本学年是否有变更
无变更
有变更
请上传本学年成绩单(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传获奖证书或相关证明材料(如有)
【选择文件】(5MB以内)
学生签名(确认信息属实)
请在此处签名
签名日期
日期    ____________

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