补课申请备案表

请填写此表以申请补课，我们将根据您提供的信息进行审核与安排。

学生姓名

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学生性别

男

女

学生出生日期

日期 ____________

所在学校

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所在年级与班级

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家长姓名

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家长联系电话

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家庭住址

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申请补课科目

语文

数学

英语

物理

化学

生物

历史

地理

政治

其他

若选择“其他”，请在此处填写具体科目

____________

补课原因

因病/事假缺课

课程内容理解困难

希望提前预习

准备重要考试

其他

请具体描述补课原因

____________

期望开始补课日期

日期 ____________

期望的补课频率

每周一次

每周两次

每周三次

其他

期望的补课时间（例如：每周六上午9-11点）

____________

期望的补课形式

线下一对一

线下一对多

线上一对一

线上一对多

学生当前在该科目的学习情况

优秀

良好

一般

有待提高

希望补课达到的具体目标

____________

请上传近期成绩单或相关学习证明（可选）

【选择文件】(5MB以内)

学生是否有特殊健康状况或学习需求需要老师注意？

____________

是否已与学校/原任课老师沟通？

是

否

沟通情况简述（可选）

____________

推荐人/介绍人信息（如有）

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其他需要说明的情况

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您通过何种渠道了解到我们的补课服务？

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其他

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