缓考申请收集表

请根据您的实际情况，如实填写以下缓考申请信息。所有信息将严格保密，仅用于教务审核。

学号

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姓名

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所在学院

文学院

理学院

工学院

医学院

法学院

商学院

艺术学院

其他

专业班级

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申请缓考的课程名称

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申请缓考的课程代码

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该课程原定考试日期

日期 ____________

缓考申请原因类型

突发疾病（需提供医院证明）

家庭重大变故

代表学校参加重要活动或比赛

其他不可抗拒的客观原因

请详细说明申请缓考的具体原因

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缓考原因事件发生的日期

日期 ____________

目前身体状况是否影响考试

是，无法参加考试

否，但存在潜在风险

不适用

是否已与任课教师沟通

是，教师已知晓

否，尚未沟通

尝试联系但未成功

任课教师姓名

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是否已提交相关证明材料

是，已随本申请一并提交

是，将稍后补交

否，暂时无法提供

请上传相关证明材料（如医院诊断书、活动通知等）

【选择文件】(5MB以内)

您预计可以参加缓考的日期

日期 ____________

辅导员/班主任姓名

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是否已告知辅导员/班主任

是

否

您的联系电话

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您的电子邮箱

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您是否了解缓考成绩记录规则

是，了解

否，不了解

本次缓考是否会影响您的毕业或升学计划

是，可能会有影响

否，没有影响

不确定

其他需要说明的情况

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请对本次缓考申请流程的便捷性进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

申请人电子签名

请在此处签名

申请日期

日期 ____________

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