新时代好少年信息收集表

为发掘和表彰在德智体美劳等方面表现突出的优秀少年,特开展此次信息收集。请根据实际情况填写,感谢您的参与。
姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
所在学校
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所在班级
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您目前是几年级学生?
小学低年级(1-3年级)
小学高年级(4-6年级)
初中
高中
您认为自己哪些方面表现突出?(可多选)
品德优良,乐于助人
学习勤奋,成绩优异
热爱劳动,积极参与
体魄强健,坚持锻炼
多才多艺,兴趣广泛
勇于创新,善于实践
勤俭节约,环保意识强
尊敬师长,团结同学
请为您的学习自觉性和主动性评分(1-5分,1为最低,5为最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请分享一个您帮助他人或参与公益活动的具体事例
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请分享一项您最擅长的才艺或兴趣爱好
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您平均每周进行体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
请列举一项您在家中或学校经常参与的劳动
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您是否有担任班干部或学校社团职务?
如果担任,请说明具体职务
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您主要通过哪些渠道了解时事和科学知识?(可多选)
学校课堂
书籍报刊
电视广播
网络媒体
家长教导
同学交流
社会实践
请简述一个您最近读过的、印象深刻的书籍或故事,并说明它带给您的启发
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您是否曾获得过校级或以上级别的表彰或奖励?
如果曾获得,请简要说明奖项名称和获得时间
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您的理想或未来想从事的职业是什么?
    ____________
为了实现理想,您目前正在做哪些努力?
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您如何看待使用网络和电子设备?
主要用于学习和获取有益信息
主要用于娱乐和社交,但能控制时间
有时会沉迷,需要提醒
能很好地平衡使用与学习生活
在成长过程中,您最想感谢的人是谁?为什么?
    ____________
您是否愿意参加“好少年”经验分享或志愿服务活动?
非常愿意
愿意
视情况而定
不愿意
您对学校、社区或社会在青少年培养方面有什么建议或期待?
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家长姓名
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家长联系电话
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