今日体温是否正常？
是，体温正常（低于37.3℃）
否，体温异常（高于或等于37.3℃）
是否有以下症状？（如有多项，请选择最显著的一项）
无任何不适
发热
咳嗽
咽痛
乏力
嗅觉或味觉减退
鼻塞、流涕
腹泻
其他
您是否有以下情况？
近7天内有境外或国内中高风险地区旅居史
近7天内接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例
本人或共同居住者健康码/行程码异常（非绿码）
以上均无
如出现症状或异常情况，请简要描述（若无，请填“无”）
当前新冠疫苗接种情况
未接种
已接种第1剂
已接种第2剂
已完成加强针（第3剂）
已完成第4剂或更多
今日计划前往的主要场所
居家
工作单位/学校
医疗机构
商场/超市
公园/户外
其他
如有就医计划，请说明原因及预计就诊医院（若无，请填“无”）
日常佩戴口罩的依从性如何？
在公共场所始终佩戴
在人群密集处佩戴
偶尔佩戴
基本不佩戴
请对您当前的整体健康状况进行评分（1分为非常差，10分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如有药物过敏史，请注明过敏药物（若无，请填“无”）