您对以下哪类药物曾出现过敏反应？（可多选）
青霉素类抗生素（如阿莫西林、青霉素）
头孢菌素类抗生素
磺胺类药物
解热镇痛药（如阿司匹林、布洛芬）
麻醉药
造影剂
中成药
其他
过敏反应发生时，您出现了哪些症状？（可多选）
皮疹、荨麻疹
皮肤瘙痒
呼吸困难、喘息
嘴唇、眼睑或面部肿胀
恶心、呕吐、腹泻
头晕、血压下降
休克
其他
过敏反应的严重程度如何？
轻微（仅皮肤症状）
中度（影响呼吸或消化系统）
严重（休克、危及生命）
您是否佩戴了“药物过敏警示手环”或携带相关警示卡？
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有药物过敏史？
您是否还对以下物质过敏？（可多选）
食物（如海鲜、坚果、芒果等）
花粉、尘螨等吸入性过敏原
乳胶
昆虫叮咬
无其他过敏
其他
您目前是否患有哮喘、过敏性鼻炎或湿疹等过敏性疾病？
您是否正在服用任何长期药物（包括处方药、非处方药、保健品）？
请说明手术名称及大致时间，并回忆当时使用的麻醉或药物有无不良反应
您的药物过敏信息通常由谁负责告知医护人员？（如本人、配偶、子女等）
本人承诺以上所填信息真实准确，并了解隐瞒药物过敏史可能带来的风险。