体检登记表

欢迎填写体检登记表,请根据您的实际情况如实填写,以便我们为您提供更准确的健康评估和个性化建议。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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联系电话
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婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
不清楚
本次体检类型
入职体检
年度常规体检
专项检查
个人健康检查
其他
过往病史(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
肝炎
肺结核
哮喘
过敏史
手术史
肿瘤史
若选择“其他”或有需要补充说明的病史,请在此详细描述
    ____________
直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)重大疾病史(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
精神类疾病
吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
饮酒情况
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每周运动频率
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
近期是否有不适症状
若有不适症状,请描述具体症状及持续时间
    ____________
本次希望重点检查的项目(可多选)
心血管系统
消化系统
呼吸系统
泌尿系统
内分泌系统
肿瘤标志物
骨密度
眼科
口腔科
妇科(限女性)
近一年内是否接受过手术
若近期有手术史,请说明手术名称及时间
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是否处于备孕、怀孕或哺乳期(限女性)
备孕中
怀孕中
哺乳期
长期服用的药物(可多选)
降压药
降糖药
降脂药
激素类药物
抗生素
中药
保健品
药物名称及服用剂量(若有)
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饮食偏好
荤素均衡
偏素食
偏肉食
无特殊偏好
睡眠质量
很好
一般
较差
失眠
工作压力感受
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
其他需要向医生说明的健康情况或特殊需求
    ____________
请上传过往重要的体检报告或病历资料(如有)
【选择文件】(5MB以内)
本人确认以上所填信息真实准确,并同意进行相关体检项目。
请在此处签名

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