您进行牙齿检查的主要目的是？
常规年度体检
感觉牙齿或牙龈不适
洁牙/美白
咨询牙齿矫正
其他
您是否有以下牙齿或口腔问题？（可多选）
牙龈出血
牙龈红肿
口腔异味
牙齿敏感（冷热酸甜）
牙齿疼痛
牙齿松动
牙齿缺失
智齿发炎
口腔溃疡反复发作
颞下颌关节不适
以上都没有
您使用哪些口腔清洁工具？（可多选）
普通手动牙刷
电动牙刷
牙线/牙线棒
冲牙器/水牙线
牙间隙刷
漱口水
舌苔刷
您是否曾进行过牙齿治疗？（如补牙、根管治疗、拔牙、种植牙、矫正等）
如果您曾接受治疗，是哪些类型？（可多选）
补牙（树脂/银汞）
根管治疗（抽神经）
拔牙（智齿/其他）
牙周治疗（洗牙/刮治）
牙齿矫正
种植牙
烤瓷牙/牙冠
活动假牙
您是否患有以下慢性疾病？（如高血压、糖尿病、心脏病等）
请具体说明您患有的慢性疾病及控制情况（若无请填“无”）
您希望通过此次检查，重点了解哪些方面？
整体口腔健康状况
牙周（牙龈）健康
龋齿（蛀牙）风险
牙齿美白可能性
牙齿矫正咨询
智齿问题
您偏好的检查时间段（可选）
时 ____________
分 ____________
您有多大可能向朋友或家人推荐我们进行牙齿检查？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
请留下您的电子邮箱，以便接收检查报告和后续提醒（可选）