事件发生的大致时间
时 ____________
分 ____________
事件发生的具体地点（如：XX教学楼三楼走廊、XX社区公园）
您观察到的欺凌行为类型是？（可多选）
语言辱骂/嘲笑
社交排斥/孤立
身体推搡/殴打
财物损坏或抢夺
网络/社交媒体上的攻击
威胁恐吓
散布谣言
其他形式的骚扰
被欺凌者的身份是？
本校/本社区学生
其他学校学生
教职工
社区其他成员
不清楚
主要欺凌者的身份是？
本校/本社区学生
其他学校学生
教职工
社区其他成员
不清楚
事件发生后，被欺凌者是否表现出以下迹象？
情绪低落、哭泣
逃避上学/社交
身体有伤痕
物品损坏或丢失
无明显变化
不清楚
在此之前，类似事件是否发生过？
是，这是第一次
是，发生过数次
否，这是首次
不清楚
您是否已向其他人（如老师、家长、管理员）报告过此事？若是，请说明向谁报告。
您希望我们如何处理此事？
仅备案记录
需要与被欺凌者沟通并提供支持
需要对欺凌者进行调查与教育
需要调解双方矛盾
需要通知相关家长或监护人
其他
您的联系方式（电话/邮箱，用于必要时进一步了解情况，可选）
您认为导致此次事件的可能原因是什么？（如人际关系、环境因素等）
您认为哪些措施有助于预防此类事件再次发生？（可多选）
加强反欺凌教育
增加监控或成人监督
建立更畅通的举报渠道
开展心理健康支持活动
加强家校/社区沟通
明确并严格执行惩戒制度
如有相关证据（如聊天记录、照片、视频等截图），请在此上传（可选）
您对当前环境（学校/社区）的安全与和谐氛围总体满意度如何？（1分表示非常不安全，5分表示非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★