消防安全登记表

为确保消防安全,请根据实际情况填写以下信息。本表用于收集消防安全相关数据,以便进行风险评估和安全管理。请如实填写。
您所在的单位/场所类型是?
住宅小区
办公楼宇
商场/超市
酒店/宾馆
工厂/仓库
学校/培训机构
医院/诊所
餐饮场所
娱乐场所
其他
单位/场所的具体名称
    ____________
单位/场所的详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
消防安全责任人姓名
    ____________
消防安全责任人联系电话
    ____________
本场所的建筑总层数是多少?
1-3层
4-6层
7-12层
13层及以上
本场所的主要建筑材料是?
钢筋混凝土
砖混结构
钢结构
木结构
其他
本场所已配备以下哪些消防设施?(可多选)
室内消火栓
灭火器
自动喷水灭火系统
火灾自动报警系统
应急照明和疏散指示标志
防烟排烟系统
消防电梯
消防水池/水箱
均未配备
消防设施是否定期进行维护检查?
是,有完整记录
是,但记录不完整
否,未定期检查
不清楚
最近一次消防设施全面检查的日期
日期    ____________
本场所是否制定了灭火和应急疏散预案?
是,已制定并定期演练
是,已制定但未演练
否,未制定
不清楚
最近一次消防演练是在何时?
3个月内
半年内
1年内
超过1年
从未演练
本场所的安全出口和疏散通道是否畅通无阻?
全部畅通
部分存在堵塞
大部分堵塞
不清楚
是否存在违规用火、用电、用气现象?
不存在
偶尔存在
经常存在
不清楚
本场所存在以下哪些火灾风险?(可多选)
电气线路老化
易燃可燃物堆积
违规存放易燃易爆品
消防通道被占用
员工消防意识淡薄
其他
无明显风险
员工/住户是否接受过消防安全培训?
全员定期接受培训
部分人员接受过培训
从未接受过培训
不清楚
您认为本场所当前的消防安全状况如何?
非常安全
比较安全
一般
存在隐患
非常危险
请用0-10分评价您对本场所消防安全管理的信心(0分=毫无信心,10分=完全有信心)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
当前存在的、最迫切需要解决的消防安全问题是什么?(如无可填“无”)
    ____________
您是否愿意配合消防部门进行后续的检查或整改?
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
不愿意
消防安全管理建议或意见
    ____________
填表人姓名
    ____________
填表人联系电话
    ____________
填表日期
日期    ____________

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