消防检查信息收集表
为全面评估消防安全状况，及时发现并整改隐患，请根据实际情况填写本表。感谢您的配合。
被检查单位名称
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被检查单位详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
消防安全责任人姓名
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消防安全管理人姓名
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消防安全责任人联系电话
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本次检查日期
日期 ____________
单位是否制定并落实消防安全制度？
是
否
是否定期组织员工进行消防安全培训？
是
否
是否制定灭火和应急疏散预案并定期演练？
是
否
消防控制室值班人员是否持证上岗？
是
否
不涉及
安全出口、疏散通道是否畅通无阻？
是
否
疏散指示标志、应急照明是否完好有效？
是
否
防火门、防火卷帘等防火分隔设施是否完好有效？
是
否
部分损坏
室内消火栓系统是否完好有效，水压是否正常？
是
否
灭火器配置是否齐全、类型正确、压力正常且在有效期内？
是
否
自动喷水灭火系统是否运行正常？
是
否
不涉及
火灾自动报警系统是否运行正常？
是
否
不涉及
电气线路敷设是否符合规范，有无私拉乱接现象？
是
否
是否存在违规使用大功率电器或明火的现象？
是
否
易燃易爆危险品储存、使用是否符合安全规定？
是
否
不涉及
厨房油烟道是否定期清洗？
是
否
不涉及
本次检查发现的主要隐患有哪些？（可多选）
安全出口堵塞
消防设施损坏或失效
电气火灾隐患
易燃物管理不当
消防通道被占用
人员培训不到位
制度不健全
其他
请简要描述“其他”隐患的具体内容（如无，请填“无”）
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现场已立即整改的隐患描述
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需限期整改的隐患及建议整改措施
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建议整改完成期限
日期 ____________
检查人员姓名
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被检查单位陪同人员姓名
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被检查单位负责人签字确认
请在此处签名
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