外来人员登记表

为保障区域安全与管理秩序，请如实填写以下信息。

来访人姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

来访事由

业务洽谈

探亲访友

维修服务

临时施工

其他

具体事由说明

____________

被访单位/部门

____________

被访人姓名

____________

被访人联系电话

____________

预计来访日期

日期 ____________

预计到达时间

时 ____________

分 ____________

预计离开时间

时 ____________

分 ____________

是否携带车辆

是

否

车牌号码

____________

是否携带物品

是

否

携带物品清单

____________

健康状况（近14天内）

无异常

有发热、咳嗽等症状

有中高风险地区旅居史

体温（℃）

____________

请上传健康码截图

【选择文件】(5MB以内)

请上传行程卡截图

【选择文件】(5MB以内)

是否了解并同意遵守本区域管理规定

是

否

来访人签名

请在此处签名

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