事件发生的大致时间
时 ____________
分 ____________
事件发生地点（如：教学楼三楼走廊、操场东侧、某班教室等）
您的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
其他
欺凌行为的主要类型是？（可多选）
言语辱骂/嘲笑
社交孤立/排挤
身体推搡/殴打
勒索财物
网络欺凌（如社交媒体、短信等）
传播谣言
毁坏个人物品
威胁恐吓
其他
请尽可能提供欺凌者（们）的姓名、年级、班级等信息（如知晓）
事件发生的频率是？
第一次发生
偶尔发生（每月几次）
经常发生（每周几次）
持续发生（几乎每天）
事件对您/受害者造成了哪些影响？（可多选）
情绪低落/焦虑
害怕上学
学习成绩下降
身体受伤
失眠/做噩梦
自尊心受损
社交回避
其他
您是否已将此事告知他人？
是，已告知老师/班主任
是，已告知家长/监护人
是，已告知朋友/同学
是，已告知学校心理老师/领导
否，尚未告诉任何人
您希望学校如何处理此事？
对欺凌者进行批评教育
安排双方调解谈话
对欺凌者给予纪律处分
加强对相关区域的安全管理
为受害者提供心理支持
加强全校反欺凌教育
其他
是否有其他证据（如照片、视频、聊天记录截图等）？如有，请简单描述。
请留下您的联系方式（电话/邮箱），以便我们与您核实情况并反馈处理进展（可选）