文明宿舍登记表

为加强宿舍文明建设,营造安全、卫生、和谐的住宿环境,请如实填写以下信息。
宿舍楼栋及房间号
    ____________
宿舍类型
本科生宿舍
研究生宿舍
教职工宿舍
其他
宿舍长姓名
    ____________
宿舍长联系电话
    ____________
宿舍成员构成(可多选)
本科生
硕士研究生
博士研究生
教职工
访学/交换生
宿舍目前常住人数
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
宿舍整体卫生状况如何?
优秀,整洁无异味
良好,基本整洁
一般,有待改善
较差,脏乱
宿舍公共区域(如阳台、洗手间)卫生保持情况(可多选)
每日清洁
定期(每周)清洁
偶尔清洁
无人负责,脏乱
宿舍内物品摆放是否整齐有序?
非常整齐
比较整齐
一般,有些凌乱
非常凌乱
宿舍用电安全意识如何?
安全意识强,无违规电器
基本安全,偶尔使用小功率电器
存在使用违规电器现象
不了解相关规定
宿舍内是否有以下安全隐患?(可多选)
私拉乱接电线
使用大功率违规电器
堆积易燃杂物
堵塞消防通道
宿舍成员作息是否规律,互相影响小?
非常规律,互不影响
基本规律,偶尔影响
不太规律,常有影响
作息混乱,影响严重
宿舍成员关系是否融洽?
非常融洽,互帮互助
比较融洽,相处愉快
关系一般,偶有摩擦
关系紧张,沟通不畅
宿舍开展过哪些文明建设活动?(可多选)
卫生值日制度
集体学习/读书会
文体娱乐活动
安全知识学习
宿舍成员对公共设施(如水电、门窗、家具)的爱护情况?
非常爱护,及时报修
比较爱护,轻微损坏
不够爱护,有损坏现象
严重不爱护,损坏较多
请对宿舍整体的文明和谐氛围进行评分(1-5分,5分为最佳)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
宿舍在文明建设方面有哪些特色或亮点?(如无请填“无”)
    ____________
目前宿舍存在的主要问题或困难有哪些?(如无请填“无”)
    ____________
希望学校/社区提供哪些方面的支持?(可多选)
卫生清洁工具
安全用电指导
心理健康辅导
文体活动设施
其他
其他意见或建议
    ____________
本次信息登记日期
日期    ____________

21题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建