宿舍安全备案表

为加强宿舍安全管理,全面掌握住宿人员信息,及时发现并消除安全隐患,请住宿人员如实填写本备案表。感谢您的配合。
宿舍楼栋及房间号
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入住日期
日期    ____________
宿舍负责人/舍长姓名
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宿舍负责人联系电话
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宿舍成员总人数(含本人)
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
您是否已了解宿舍安全管理制度(如用电、防火、防盗等规定)?
是,已熟知
部分了解
不太了解
宿舍内是否已张贴安全疏散示意图?
未注意
宿舍内是否配备了灭火器?
是,且完好有效
是,但状态不明
您是否清楚宿舍楼内最近的消防栓和安全出口位置?
非常清楚
大致知道
不清楚
请检查宿舍内是否存在以下安全隐患(可多选)
私拉乱接电线
使用违规电器(如热得快、电炉等)
堆放易燃杂物
占用消防通道
电动车或电池在室内充电
无安全隐患
宿舍内是否有人吸烟?
是,经常
偶尔
从不
宿舍门窗锁具是否完好?
全部完好
部分损坏
损坏严重
宿舍内是否有饲养宠物?
请简要描述您宿舍的安全值日或自查安排(如每周检查一次等)
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您是否接受过消防安全培训或演练?
是,并参加过演练
是,但未演练
请对宿舍目前的整体安全状况进行评分(1分非常不安全,5分非常安全)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为宿舍安全管理方面最需要改进的是?
安全设施配备
安全知识宣传
日常检查频次
违规行为惩处
其他
请说明上题选择“其他”的具体内容(如无,请填“无”)
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您对宿舍安全管理还有哪些意见或建议?
    ____________
本次备案信息填报人姓名
    ____________
填报日期
日期    ____________

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