饮食禁忌登记表

为了确保您在各类餐饮活动中的用餐安全与舒适,请根据个人情况如实填写以下饮食禁忌信息。感谢您的配合!
您的姓名
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您是否有食物过敏史?
是,有明确过敏原
否,无过敏史
不清楚
请选择您明确过敏的食物类别(可多选):
海鲜类(鱼、虾、蟹等)
坚果类(花生、杏仁等)
乳制品(牛奶、奶酪等)
鸡蛋
大豆及其制品
麸质(小麦、大麦、燕麦等)
水果
其他
若选择“其他”过敏原,请具体说明:
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您是否有因宗教信仰而产生的饮食禁忌?
请选择您因宗教信仰而禁食的食物(若适用,可多选):
猪肉及猪油制品
牛肉
所有肉类
酒精类饮品
含动物明胶的食品
非清真/非犹太认证食品
其他
请具体描述您的宗教信仰及相关饮食要求(若适用):
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您是否因个人选择(如素食主义)而有饮食限制?
是,我是素食者
是,我是纯素食者
是,其他饮食选择
作为素食者/纯素食者,您具体避免哪些食物(可多选)?
所有肉类
禽类
鱼类及海鲜
蛋类
奶制品
蜂蜜
其他动物副产品
请描述您的个人饮食选择及其具体细节(若适用):
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您是否有因健康状况(如糖尿病、高血压等)需要遵循的特殊饮食?
请选择您需要限制摄入的成分(可多选):
高糖分食物
高盐分食物
高脂肪/油炸食物
辛辣刺激性食物
生冷食物
其他
请具体说明您的健康状况及相关饮食注意事项:
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您是否对某些食品添加剂(如味精、防腐剂、色素)敏感?
不确定
请选择您需要避免的食品添加剂类型(可多选):
味精(谷氨酸钠)
亚硝酸盐(常见于加工肉类)
苯甲酸钠等防腐剂
人工色素(如柠檬黄、胭脂红)
人工甜味剂(如阿斯巴甜)
其他
请具体说明您对食品添加剂的敏感反应或要求:
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您是否有乳糖不耐受的情况?
是,完全不耐受
是,轻度不耐受
您是否有麸质不耐受或乳糜泻?
是,确诊为乳糜泻
是,有麸质敏感
在日常餐饮中,您通常希望避免哪些烹饪方式或食材状态?
生食(如生鱼片、沙拉)
半生不熟的食物
过于油腻的食物
过于坚硬的食物
带骨、带刺的食物
其他
请说明您希望避免的特定烹饪方式或食材状态(若上述选项未涵盖):
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您对辣度的接受程度如何?
完全不能接受
微辣
中辣
重辣
无限制
您对菜肴的咸度偏好如何?
偏好清淡(少盐)
偏好适中
偏好偏咸
无特殊要求
您对菜肴的甜度偏好如何?
不喜甜食
偏好微甜
偏好适中
偏好偏甜
无特殊要求
您是否对某些特定香料或香草(如香菜、芹菜、八角等)有强烈不喜或过敏?
请列出您不喜或需要避免的特定香料、香草或调味品:
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在饮品方面,您是否有禁忌或偏好?
不饮用含咖啡因饮品
不饮用酒精类饮品
不饮用含糖饮料
无特殊禁忌
请具体说明您在饮品方面的禁忌或偏好:
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在参加集体用餐(如会议餐、宴会)时,您希望组织方如何标注您的餐食?
提供特殊餐食(如素食、无麸质餐)
在公共餐食旁清晰标注过敏原
提前与我沟通确认菜单
无需特殊标注,我会自行选择
除上述问题外,您还有其他任何重要的饮食禁忌、偏好或需要特别说明的事项吗?
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您的联系电话(用于紧急情况下沟通饮食问题):
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