困难补助登记表
本表旨在了解您的家庭及个人经济状况，以便为您提供精准的帮扶。请如实填写，我们将对您的信息严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍类型
城镇
农村
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭成员总数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要经济来源
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
低保/社会救助
其他
家庭年总收入（元）
____________
主要致困原因（可多选）
因病
因残
因学
因灾
失业
其他
家庭主要支出项目（可多选）
基本生活
医疗费用
教育费用
住房支出
债务偿还
其他
是否享有最低生活保障
是
否
是否享有其他社会救助（如特困供养、临时救助等）
是
否
家庭成员中患重大疾病或残疾情况说明
____________
家庭成员中在校学生人数
无
1人
2人
3人及以上
家庭自有住房情况
自有产权
租赁
借住
无固定住所
家庭主要劳动力就业状况
稳定就业
灵活就业
失业
无劳动能力
本次申请补助的主要用途
____________
申请补助金额（元）
____________
申请补助类型
生活救助
医疗救助
教育救助
住房救助
其他专项救助
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明（如低保证、残疾证、病历、学费单等）
【选择文件】(5MB以内)
银行卡号（用于接收补助）
____________
开户行名称
____________
申请人签名（承诺所填信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
相关模板
更多免费模板
27题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建