助学金统计备案表
为准确统计和备案助学金申请信息，请如实填写以下内容。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
学号
____________
所在院系及专业
____________
当前所在年级
____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭年收入（元）
____________
家庭主要经济来源
务农
务工
个体经营
工资
低保/救济
其他
家庭成员人数
____________
家庭在读学生人数
____________
是否单亲家庭
是
否
是否低保户
是
否
是否建档立卡贫困户
是
否
是否残疾学生
是
否
是否孤儿
是
否
是否烈士子女
是
否
是否享受过其他资助
是
未享受过
如享受过其他资助，请说明资助项目及金额
____________
申请助学金类型
国家助学金
学校助学金
社会助学金
其他专项助学金
申请助学金等级/金额（元）
____________
申请理由（请简要说明家庭困难情况及申请原因）
____________
请上传家庭经济困难证明（如低保证、残疾证、建档立卡证明等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传本人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传学生证或在校证明扫描件
【选择文件】(5MB以内)
辅导员/班主任姓名
____________
辅导员/班主任联系电话
____________
申请人承诺：本人保证以上所填信息及所附材料均真实有效，如有虚假，愿承担一切后果。
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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