补助备案表
请根据您的实际情况填写本备案表，以便我们进行补助申请审核与备案。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
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户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请补助类型
生活困难补助
医疗补助
教育补助
就业补助
住房补助
其他
申请补助起始时间
日期 ____________
申请补助截止时间
日期 ____________
申请补助金额（元）
____________
家庭人口数
1人
2-3人
4-5人
5人以上
家庭年总收入（元）
____________
家庭年总支出（元）
____________
家庭主要经济来源（可多选）
工资收入
经营收入
务农收入
养老金/退休金
子女赡养费
社会救助
其他
是否有残疾证
是
否
是否享受低保
是
否
是否享受其他社会救助
是
否
如享受其他救助，请说明救助类型及金额
____________
申请补助事由简述（请详细说明申请原因及困难情况）
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传收入证明（如工资单、银行流水等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传支出证明（如医疗单据、学费单据等）
【选择文件】(5MB以内)
如申请医疗补助，请上传相关病历及医疗费用单据
【选择文件】(5MB以内)
如申请教育补助，请上传学生证或在读证明
【选择文件】(5MB以内)
是否同意对申请信息进行核实
是
否
申请人签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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