学费减免登记表

本表用于收集学生申请学费减免所需信息，请根据个人情况如实填写，以便我们进行审核。

学生姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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学号

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所在院系

文学院

理学院

工学院

医学院

法学院

商学院

艺术学院

其他

专业班级

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辅导员/班主任姓名

____________

联系电话

____________

家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

家庭经济主要来源

务农

务工

经商

工资薪金

其他

家庭年收入（元）

____________

家庭人口总数

1-2人

3-4人

5-6人

7人及以上

是否有家庭成员享受低保

是

否

是否有家庭成员身患重大疾病或残疾

是

否

请简要说明家庭成员患病或残疾情况（如无可不填）

____________

申请减免类型

全额减免

部分减免

缓交学费

申请减免的金额或比例

____________

申请减免的理由（请详细说明家庭经济困难情况）

____________

请上传家庭经济困难证明（如低保证、残疾证、医院诊断证明等）

【选择文件】(5MB以内)

请上传学生本人身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传户口本首页及家庭成员页照片

【选择文件】(5MB以内)

上学年学业成绩排名

前10%

10%-30%

30%-50%

50%以后

是否曾获得过其他奖助学金

是

否

曾获得的奖助学金名称及金额

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在校期间担任学生干部或参加社会实践情况

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个人对未来的学业及职业规划

____________

其他需要说明的情况

____________

学生本人签名确认（以上信息均真实有效）

请在此处签名

申请日期

日期 ____________

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