家长告知收集表

尊敬的家长,您好!为了确保信息沟通顺畅,保障学生权益,请您协助填写此表。所有信息将严格保密。
学生姓名
    ____________
学生性别
学生出生日期
日期    ____________
学生所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
学生所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
父亲姓名
    ____________
父亲联系电话
    ____________
母亲姓名
    ____________
母亲联系电话
    ____________
主要日常联系人
父亲
母亲
爷爷/外公
奶奶/外婆
其他亲属
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
学生是否有食物过敏史?
不确定
如有,请具体说明过敏食物
    ____________
学生是否有药物过敏史?
不确定
如有,请具体说明过敏药物
    ____________
学生是否有需要特别关注的既往病史?
如有,请简要说明
    ____________
您希望学校通过哪些方式与您保持联系?
家长微信群
电话
短信
电子邮件
学校APP/平台
纸质通知
家长会
您是否同意学生在校期间参与由学校组织的集体外出活动(如春游、社会实践等)?
完全同意
有条件同意(需提前告知详情)
不同意
您是否同意学校在必要时(如紧急情况、教学活动需要)使用学生的肖像(照片、视频)?
同意
不同意,请勿使用
仅限校内使用,不对外公开
您是否了解并同意学校的各项规章制度(包括学生行为规范、安全规定等)?
是,已了解并同意
是,但希望获得更多说明
否,尚未完全了解
您对学校或班级工作有何建议或期望?
    ____________
学生上下学的交通方式
家长接送
校车
公共交通
步行
自行车/电动车
如由家长接送,请填写常用接送人姓名及关系
    ____________
学生是否有兄弟姐妹在本校就读?
如有,请填写其姓名和年级
    ____________
请上传学生户口本(户主页及学生页)扫描件或照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传学生预防接种证(主要页面)扫描件或照片
【选择文件】(5MB以内)
家长签名(确认以上信息属实)
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

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