撤销公示登记表

请根据实际情况填写以下信息，以便我们处理您的撤销公示申请。

申请人姓名

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申请人身份证号码

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申请人联系电话

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申请撤销的公示类型

企业信息公示

行政处罚公示

行政许可公示

司法协助公示

其他公示

涉及的具体公示事项名称（如企业名称、处罚文号等）

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公示发布平台/网站

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公示发布日期

日期 ____________

公示文号或编号

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撤销公示的原因

信息已更正

公示依据已失效

公示内容存在错误

已履行相关义务

其他原因

请详细说明申请撤销的理由

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是否已向原公示发布单位提交过书面申请？

是

否

书面申请提交日期（如已提交）

日期 ____________

原公示发布单位是否已出具初步意见？

是，已同意

是，未同意

否，尚未回复

不适用

原公示发布单位名称

____________

请上传申请人身份证明文件

【选择文件】(5MB以内)

请上传与撤销原因相关的证明材料

【选择文件】(5MB以内)

请上传原公示截图或相关网页链接

【选择文件】(5MB以内)

其他需要说明的情况

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送达地址（用于接收相关文书）

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邮政编码

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电子邮箱

____________

您希望以何种方式接收处理结果？

短信通知

电话通知

电子邮件

邮寄书面通知

申请日期

日期 ____________

申请人签名

请在此处签名

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