复读备案登记表

为保障复读学习质量，请如实填写以下信息。

学生姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

家长/监护人姓名

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家长/监护人联系电话

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

原毕业学校类型

普通高中

职业高中

其他

原毕业学校名称

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复读原因

提升高考成绩

志愿填报失误

身体/家庭原因

其他

请具体说明复读原因（若选择其他）

____________

计划报考的科类

文史类

理工类

艺术类

体育类

其他

本次复读的目标院校/专业（选填）

暂未确定

已有明确目标

请填写目标院校/专业名称

____________

请评估您当前的学习基础（1-5分，1分最差，5分最好）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

希望在哪些科目上重点提升？

语文

数学

英语

物理

化学

生物

政治

历史

地理

其他

请填写其他希望提升的科目

____________

是否了解并接受复读期间的管理规定？

是，完全了解并接受

否，需要进一步了解

是否有既往病史或特殊情况需要学校知晓？

是

否

请说明具体病史或特殊情况

____________

住宿需求

需要学校安排住宿

自行解决住宿

请上传身份证复印件

【选择文件】(5MB以内)

请上传高中毕业证书复印件

【选择文件】(5MB以内)

请上传高考成绩单（若有）

【选择文件】(5MB以内)

其他需要补充说明的情况

____________

学生签名确认

请在此处签名

签名日期

日期 ____________

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